مقدمه

بيماري مالتيپل اسكروزيس (ام اس)  نوعي بيماري مزمن و اغلب پيش رونده ماده سفید دستگاه عصبي مركزي ( مغز، نخاع و عصب بينايي ) بوده كه به طور نادر ممكن است اعصاب محيطي را نيز درگير نمايد. اين بيماري با تخريب غشاي ميلين برخي از اعصاب مناطق فوق الذكر به صورت تكه هاي كوچك مشخص مي شود. از بين رفتن غلاف ميلين منجر به بروز اختلال در انتقال پيام هاي عصبي مي گردد. علت اين بيماري نا شناخته بوده و دربالغين جوان سنين 20 تا 40 سال شايع تر است و در زنان تقريباً  2 تا 3 برابر مردان بروز مي نمايد.(1)،(2)،(3)

در مورد ايجاد بيماري فرضيه هاي گوناگوني مطرح شده كه  تاكنون هيچ يك به اثبات نرسيده اند عوامل ژنتيكي، محيطي، جوي، ايمني و برخي از ويروس ها به عنوان عامل ايجاد و پيشرفت بيماري ذكر شده اند. (4)،(5)،(6)،(7)

سيربيماري و بروز آن تظاهرات گوناگونی دارد. اغلب بيماران دوره هايي ازبروزعلائم را تجربه مي نمايند كه به آن حمله یا در صورت تکرار عود گفته مي شود و معمولاً با دوره اي ازتخفيف يا بر طرف شدن كامل علائم همراه بوده كه دوره بهبودي ناميده مي شود. این ام اس، نوع حمله اي-بهبوديا بنده، نامگذاری گردیده است.

درمواردي نيز با بروز اولین علائم با گذر زمان برشدت و عوارض آن افزوده شده و بیمار دوره بهبودي را تجربه نمی نماید که این نوع از بیماری را ام اس پيش رونده اولیه نامگذاري نموده اند. اگرپیشرفت بیماری پس از دوره عود و بهبودی اتفاق افتد به این نوع ام اس، پیشرونده ثانویه گفته می شود.(1)،(2)،(3)،(4)،(5)،(6)

درحال حاضر بیماری ام اس درمان قطعي  و ريشه كن كننده ای نداشته و   اغلب درمان هاي موجود منجربه كاهش علائم يا كندي سيرپيشرفت بيماري مي گردند لذا شناسايي و كنترل به هنگام بیماری از بروز عوارض شديد وپيشرفت غيرقابل كنترل آن تا حد زیادی پيشگيري مي نمايد.(1)،(2)،(4)،(5)،(6)

حمايت هاي اجتماعي و خانوادگي صحيح و مناسب ،رژيم غذايي متعادل ،فعاليت بدني و ورزش، دوري از استرس هاي گوناگون همگي ازبروز حملات و عود بيماري تا حد زيادي كاسته و به كنترل آن كمك شاياني خواهند نمود.(1)،(2)،(4)،(5)،(6)،(7)

آمار دقيقي از ميزان شيوع ام اس در جهان وجود نداشته و اغلب آمارها مبتنی بر حدس و گمان و بر اساس اطلاعات ناقص موجود می باشد.  بر همین اساس نیز تعداد مبتلایان به ام اس در جهان 5/2 میلیون نفر برآورد می گردد. درآمريكا تخمین زده می شود نزديك به 000/400 بيمار و در انگلستان نیز 85000 بيمار مبتلا  به ام اس زندگي مي نمايند ودر ساير نقاط جهان  نيز آمارهاي متفاوتي ارائه مي گردد.(8)،(9)،(11)،(12)

با توجه به یافته های موجود شیوع بیماری با عرض جغرافیایی رابطه معنی داری دارد بدین صورت که هرچه از استوا به سمت قطبین پیش رویم بر شیوع بیماری ام اس نیز افزوده می گردد. با توجه به همین موضوع در مطالعات آقای کرتزکی (Kurtzke   ) با توجه به منطقه جغرافیایی، ایران درمنطقه با شیوع پایین بیماری ام اس (4-0 در صدهزار نفر) قرار گرفته است. (8)،(9)      

در حال حاضر آمار دقيقي از شیوع بیماری ام اس در ایران در دست نبوده و تنها بر اساس حدس و گمان تخمين زده مي شود نزديك به 40 هزار نفرمبتلا به اين بيماري در ایران زندگی مي نمایند.(5) در استان مازندران نیز علی رغم ضریب بالای تراکم جمعیتی تا کنون مطالعه ای در خصوص شیوع بیماری و جنبه های اپیدمیولوژیک آن صورت نپذیرفته است.

با توجه به این مهم انجمن ام اس مازندران با مشاركت معاونت تحقیقات و فن آوری دانشگاه علوم پزشكي مازندران اقدام به اجرای طرح پژوهشی مشترک در سطح استان نمود تا ضمن تعيين وضعيت نسبتاً دقيق شیوع و متغیرهای اپيدميولوژيك بيماري دراستان و مقایسه با اطلاعات فرضی موجود، به ارائه فرضيه هاي مناسب در این زمينه نیز بپردازد تا ضمن ترسیم دورنمایي مناسب جهت برنامه ريزي هاي كلان بهداشتي- درماني بيماران، بانک اطلاعاتی جامعی جهت طرح هاي پژوهشي آتي نیز ايجاد گردد.

لازم به ذکر است انجمن ام اس مازندران با بيش از1500 عضو رسمي و غيررسمي (خیرین، پزشکان، بیماران و خانواده آنان) به عنوان شاخه ای از انجمن ام اس ایران به صورت مستقل و رسمي ازسال1382 فعاليت خود را آغاز نموده و اقدام به ارائه خدمات آموزشی، پژوهشی، اطلاع رسانی، حمايتي و مشاوره به بیماران و خانواده آنان نموده و در روند اجرای این طرح بانك اطلاعاتي جامعي از بيماران ام اس استان را نيز تشكيل داده است تا در طرح های پژوهشی آتی و برنامه ريزي هاي كلان بهداشتي، درماني مورد استفاده قرار گیرد.

 مواد و روش ها

با توجه به مصوبه مجلس شورای اسلامی و تأیید دولت بیماری ام اس در لیست بیماری های خاص قرار گرفت و به همین دلیل در اواخر سال 1385 و اوایل 1386 طرح هماهنگ صدور دفترچه بیماران خاص و کارت هوشمند یارانه دارویی-درمانی بیماران ام اس اجرا گردید و کلیه بیماران استان جهت دریافت دفترچه بیماری های خاص و کارت مذکور نیازمند ثبت نام در انجمن ام اس مازندران جهت دریافت معرفی نامه برای ارائه به بیمه و کمیته تخصصی دانشگاه و برخورداری از این تسهیلات بوده اند. با توجه به این مهم که انجمن را محل مراجعه اولیه و اجباری کلیه بیماران ام اس استان قرار می داد، طرح بررسي وضعيت اپيدميولوژيك بيماري ام اس در استان مازندران ارائه و اجرا گرديد .

اين تحقيق به روش توصيفي و برروي تمامي بيماران مبتلا به بيماري ام اس که مقیم استان مازندران بوده اند و بیماری آنان در کمیته تخصصی با حضور متخصصین مغز و اعصاب و با استفاده از نتایج بررسی های کمک تشخیصی (تصویربرداری با تشدید مغناطیسی(MRI  )، پتانسیل برانگیخته بینایی (VEP  ) و ... ) مورد بررسی و با استفاده از معیارهای تشخیص قطعی بیماری ام اس ( معیار مک دونالد )، بیماری آن ها مورد تأیید قرار گرفته بود،  در مقطع زمانی شش ماهه اول سال 1386 دراستان مازندران صورت پذیرفت.

اطلاعات مورد نیاز تحقيق نیز از طريق تکمیل پرسش نامه استاندارد مورد استفاده در انجمن ام اس ايران كه روايي و پايايي آن نیز قبلاً تأييد شده است، اقتباس گردید . این پرسش نامه حاوي 44 سؤال در دو قسمت، سؤالات مربوط  به وضعيت  دموگرافيك ( 18 سؤال )  و سؤالات مربوط  به بيماري ( 26 سؤال ) بوده است و پس ازاخذ رضايت ازبيماران وبا نظارت همكاران طرح به صورت مصاحبه حضوري در محل انجمن تكميل گردید.

اطلاعات جمعیتی مازندران نیز از کتابچه آماری نتایج سرشماری عمومی نفوس و مسکن کشور در سال 1385 استخراج گردید و برابر با 087/893/2 نفر بوده تا در برآورد میزان شیوع مورد استفاده قرار گیرد.

پس از اتمام زمان اجرای مرحله اول طرح و گردآوری پرسش نامه های تکمیل شده، اقدام به ورود داده های اولیه به رایانه و در نرم افزار صفحه گسترده MS Office Excele 2003   گردید.

سپس داده هاي حاصله ازطريق نرم افزاز Spss v14    مورد تجزيه و تحليل آماری قرار گرفتند و نتایج حاصل از آن در قالب مقادیر فراوانی، جداول، نمودارهای ستونی، خطی و جعبه ای مورد استفاده قرار گرفت.

نتايج

در مجموع 582 بیمار ام اس در استان مازندران مورد مطالعه قرار گرفتند که ازاین تعداد421 نفر(3/72 درصد) مونث و161نفر(7/27 درصد)مذكر بوده اند. ميانگين (انحراف معیار) سن بیماران 3/34 (4/9) سال بوده که به تفکیک ميانگين (انحراف معیار) سن زنان 9/33 (4/9) و مردان 4/35 (4/9 ) به دست آمد.نمودار شمار (1)

نمودار شمار (1) – نمودار جعبه ای(Boxplot  ) توزیع سنی بیماران به تفکیک جنس      

شیوع بیماری دراستان مازندران در زمان مطالعه 1/20 در صدهزار [فاصله اطمینان %95 (CI  ):1/22-7/18] در  087/893/2 نفر جمعیت استان بوده که شیوع مقطعی در مردان 1/11 [فاصله اطمینان %95 (CI  ):3/12-9/9] و در زنان 1/29 [فاصله اطمینان %95 (CI  ):3/30-9/27] تعیین گردید و نسبت زنان به مردان 6/2 به دست آمد.

از نظر سطح تحصيلات تنها 48 نفر(2/8 درصد ) از نمونه ها بي سواد و 321 نفر(2/55 درصد) ازبيماران از تحصيلات  ديپلم  و بالاتر برخوردار بوده اند.  از نظر وضعيت اشتغال نیز تنها 143 نفر (6/24 درصد)  ازنمونه ها شاغل بوده و ازكارافتاده گی نيز مشمول 108 نفر (6/18درصد) از نمونه ها بوده است. 

301 نفر(7/51 درصد) از نمونه ها متولدین شهرها و281 نفر (3/48 درصد) در روستا متولد شده بودند اما محل سکونت فعلی 406 نفر (8/69 درصد) از بیماران شهر بوده است. 61 بیمار(5/10درصد) تغییر مکان زندگی را در سالیان اخیر داشته اند كه از اين تعداد 5/52 درصد در سنین بعد از15 سالگي این تغییر مکان زندگی را تجربه کرده اند.

169 بیمار (29 درصد) در زمان تحقيق مجرد بوده و 384 بیمار (66 درصد) متأهل بوده اند. يكي ازيافته هاي قابل توجه بروز10 مورد (6/55 درصد) متاركه به علت بيماري و عوارض آن از کل موارد متارکه (18 مورد) بوده است.

نزديك به 4/63 درصد از بيماران در خانواده هایی با جمعیت بالا (4 نفر و بيشتر) زندگی می نمودند و

ميزان درآمد خانواده بيماران از متغيرهاي مرتبط تعيين گردیده بود که 59 درصد از آنان درآمدی زیر 250هزار تومان در ماه داشته اند. بيماران مبتلا در زمان تحقيق تا 98 درصد تحت پوشش بيمه عمومی ( انواع بیمه ها) قرار داشتند كه سهم بيمه تأمين اجتماعي و خدمات درماني به ترتيب 39 و 1/49 درصد بوده است.

درنتایج مربوط به بیماری، ابتلا به سايربيماري هاي همراه تنها در 6/20 درصد نمونه ها وجود داشته که از انواع گروه بیماری ها بوده و ارجحیت بیماری خاص وجود نداشته است. نكته قابل توجه ديگر وجود سابقه خانوادگي 93 درصدي ابتلا به بيماري در افراد فاميل دور و غیر مستقیم بوده و تنها 3/5 درصد سابقه بیماری را در افراد نزديك خانواده يعني بستگان درجه اول و دوم قید نموده بودند. 

متوسط زمان ابتلا به بیماری 4/7 سال ( 8/5) بوده که در مردان  3/8 سال(2/6) و در زنان 7 سال(5/5) بوده است. نمودار شمار (2)

نمودار شمار (2) – نمودار جعبه ای(Boxplot  ) توزیع مدت زمان ابتلا به بیماری به سال در دو جنس     

در همین رابطه بیماران به طور متوسط 2 بار بستری در بیمارستان به علت بیماری ام اس را تجربه نموده بودند و علائم بیماران در زمان بروز بیماری مشتمل بر اختلالات بینایی 1/40 درصد(CI  95% :9/42-5/38) و اختلالات حسی2/34 درصد(CI  95% :1/36-8/32) به ترتیب شایعترین علامت های اولیه بوده اند.

متوسط سن شروع بیماری 9/26 سال (3/8) بوده که به تفکیک جنس، در مردان 27سال(2/8) و در زنان 8/26سال (3/8) به دست آمد. میانگین مدت زمان تشخیص بیماری از بروز اولین علامت نیز 3/23 ماه (6/36) بدست آمد که درخور توجه است.

با توجه به شرح حال بیماران، پرونده پزشکی آنان، نظریات پزشک معالج و بررسی های صورت پذیرفته سیر بیماری در نمونه ها به تفکیک عبارت بود از 71 درصد ام اس با روند عود و بهبودی، 8/15 درصد ام اس با روند پیش رونده اولیه و 2/13 درصد ام اس با روند پیش رونده ثانویه . نمودار شمار (3)، جدول شماره (1)

نمودار شماره (3)- نمودار کیکی (Pie Chart  ) روند سیر بیماری

جدول شماره (1)- تعداد و درصد روند سیر بیماری به تفکیک جنس

بحث :

امروزه توجه ویژه کارشناسان بهداشت و درمان به علم اپیدمیولوژی موجب شده است که در شرایط بحرانی ابزارهای مورد نیاز برای کنترل بیماری ها و عوارض ناشی از آنان در اختیار مسئولین قرار گیرد هدفی که محققین با بررسی حاضر به دنبال دستیابی به آن بوده اند.

یکی از بیماری های مزمن که هزینه های فراوانی را به جوامع بشری تحمیل نموده است بیماری مالتیپل اسکلروزیس یا  ام اس می باشد که شیوع آن نیز در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفته است.

شیوع بیماری ام اس دراین مطالعه در استان مازندران 1/20 در صدهزار [فاصله اطمینان %95 (CI  ):1/22-7/18] به دست آمد که با فرضیه آقای کرتزکی که بر اساس توزیع جغرافیایی ایران را در منطقه شیوع پایین ام اس ( 4-0 در صدهزار) قرار می داد منافات کامل داشته و با فاصله قابل توجهی مازندران را در منطقه با شیوع متوسط بیماری قرار می دهد (29-5 در صدهزار).(8)،(9) شکل شمار (1)

شکل شمار (1)- توزیع جهانی ام اس در سال 2002 با شیوع بالا ( بالاتر از 30 در صدهزار؛ تیره رنگ)، شیوع متوسط (29-5 در صدهزار؛ نقطه نقطه)، شیوع پایین ( 4-0 در صدهزار؛ خط چین) در شکل مشخص شده است. در مورد مناطق بی رنگ یا اطلاعاتی وجود ندارد یا خالی از سکنه است.

فرضیه مذکور (بار یکبار دیگر) پیش از این در مطالعه ای که در سال 85-84 در اصفهان صورت پذیرفته بود نیز نقض گردید به صورتیکه استان اصفهان با شیوع 5/35 در صدهزار در منطقه با شیوع بالای ام اس قرار گرفته بود (بالاتر از 30 در صدهزار).(10)

نکته قابل ذکر در اپیدمیولوژی این بیماری موارد ناشناخته و تشخیص داده نشده بیماری هستند که شاهد این مدعا فاصله زمانی زیاد تشخیص از بروز اولین علامت3/23 ماه (6/36) است به گونه ای که از این منظر اغلب بیماران در مدل کوه یخی در قسمت ناپیدای کوه یخ قرار می گیرند و این امر موجب شده است که هزینه های تشخیصی- درمانی آن در بالاترین حد ممکن قرار گیرد. در همین رابطه می توان علل متعددی را برشمرد از جمله علایم غیر اختصاصی و مشترک با سایر بیماری ها، تعاریف و استانداردهای موجود در تشخیص بیماری و در دسترس نبودن شیوه تشخیصی با حساسیت و اختصاصی بودن بالا.

توزیع جنسی بیماری نیز قابل تأمل است. این که  بیماری در جنس مونث بیشتر بوده (6/2 برابر) و در مطالعات دیگر کشورها نیز نتایج مشابه به دست آمده است (1)،(2)،(3) و اینکه چرا در جنس مونث و در سنین 20 تا 40 سال این بیماری شایعتر است و یا این که چرا در افرادی با ویژه گی های شخصیتی خاص بروز می نماید ( زیبارویان تحصیلکرده به تعبیر غربیان ) همگی سوالاتی هستند که اطلاعات اولیه آن در این مطالعه به دست آمده و نیاز به مطالعات تکمیلی دیگری است تا به این سوالات پاسخ داده شود.(8)،(9)،(11)

بیماری در جنس مونث ( 6/2 برابر )، در افراد متاهل ( 9/1 برابر )، افراد تحصیلکرده ( 2/1 برابر ) و ساکنین شهرها ( 3/2 برابر ) شایع تر بوده و افراد مبتلا از میانگین سنی 3/34 (4/9) برخوردار بوده اند که از میانگین سنی سایر مطالعات کمی بیشتر است .

سابقه پایین بیماری در اقوام نزدیک ( 3/5 درصد ) و عدم وجود بیماری زمینه ای تا 80 درصد در بیماران از نکات قابل توجهی است که برای متخصصین مربوطه فرضیه های مناسبی را جهت تعیین اتیولوژی بیماری ارائه می نماید که مواردی از آنان را به شرح ذیل می توان برشمرد:

·        به نظر می رسد بیماری ام اس با افزایش سطح سواد و درک اجتماعی افراد ارتباط مستقیم دارد!!

·        آیا بیماری ام اس نوعی بروز نقیصه ژنتیکی بوده و از الگوی خاصی جهت توارث پیروی می نماید ؟

·        آیا بالاتر بودن سن بیماری، به علت بروز دیرهنگام تر آن در مازندران است یا تشخیص دیرتر که علل محتمل آن قید گردید عامل آن می باشد ؟

·        و سر انجام آیا برنامه ریزی در جهت کاهش اضطراب و استرس ساکنین هر جامعه موجب کاهش محسوس شیوع و بروز بیماری ام اس خواهد گردید ؟

این ها و سایر فرضیاتی که احتمالاً به ذهن خواننده گان مقاله خواهد رسید مواردی است که نیازمند بررسی های تحلیلی و مداخله ای بعدی است لذا پیشنهاد می گردد با توجه به این که این بیماری به علت همپوشانی علائم بالینی در تشخیص افتراقی بیماری های زیادی قرار می گیرد با آموزش های دوره ای مناسب به پزشکان عمومی و متخصصین رشته های مختلف می توان در تشخیص به موقع و درمان مناسب آن کمک شایانی نمود که این امر افزایش کیفیت زندگی بیماران را نیز به همراه خواهد داشت .

و سرانجام از جمله موارد مهمی که می بایست مورد توجه دست اندرکاران و سیاست گزاران نظام اقتصادی و بهداشتی قرار گیرد پایین بودن بسیار زیاد سطح درآمدی خانواده های درصد بالایی از بیماران (59 درصد) بوده که با توجه به هزینه های سنگین تشخیص، درمان و توانبخشی بیماران ام اس، نیازمند توجه بیشتر و برنامه ریزی اصولی است.

در پایان ضمن تشکر و سپاس از همکاری بسیار خوب و شایان توجه همکاران حوزه معاونت تحقیقات و فن آوری دانشگاه علوم پزشکی مازندران به خصوص معاون محترم تحقیقات و فن آوری، از همکاران اجرایی طرح سرکار خانم زینب هادیان سورکی و سرکار خانم فریبا قاسمی همدانی نیز تشکر ویژه نموده و سلامت، بهروزی و توفیق همگی این عزیزان را در تمامی مراحل زندگی از درگاه ایزد منان خواستاریم..

Epidemiology of multiple sclerosis in Mazandaran , Iran , 2007 .

Abedini M*, Habibi Saravi R**, Zarvani A*, Farahmand M***
*Department of  Neurology, ***Department of Social medicine ,Mazandaran University of Medical Sciences and Health Services, Sari , Iran .

**Department of Education&Research, Mazandaran MS Society, Sari , Iran .

BACKGROUND&PURPOSE:Despite epidemiologic similarity of multiple sclerosis worldwide, prevalence shows considerable variability. According to kurtzke, Iran is considered to have a low prevalence. In this study we want to estimate the period prevalence and Indicate Epidemiologic aspects of MS in Mazandaran   Province , North of Iran.

MATERIALS&METHODS:A   cross-sectional case register study conducted in 2007 on all definite MS patients that being alive and resident within Mazandaran as well as being a member of the Mazandaran MS Society. 582definite MS patients (161 men and 421 women) have been identified. The patients were evaluated by interview and a questionnaire to record  demographic and case-related information. According to the national census reports, the population of Mazandaran was 2,893,087.

RESULTS:The mean (SD) age of the participants was 34.3 (9.4) years. The MS period prevalence was 20.1 per 100,000 [95% confidence interval (CI) 18.7-22.1]. The female/male ratio was 2.6 and MS rates were highest among 3^rd decade. Visual and Sensory disturbances were the most common initial presentations with prevalence of 40.1% (95% CI: 38.5-42.9) and 34.2% (95% CI: 32.8-36.1), respectively.

CONCLUSION: Mazandaran is in medium MS prevalence area. This is in clear contrast with the background hypothesis, but other epidemiologic indices were almost pursuant previous information.

Keywords : ● Epidemilogic ● Iran ● multiple sclerosis ● prevalence ● Mazandaran

●Correspondent : Reza Habibi Saravi,   MD-GP. Department of Education     &   Research, Mazandaran MS Society, Sari, Iran .            

     Tele-Fax: +98–151–2274873, e–mail: